パス活用状況報告その後の後

まえに作った、Excelベースのパス活用状況報告。
昨日の会議で、｢こんなもの作ってみました｣と報告。

いろいろ意見をいただきました。

• パスそのものの電子化が進んでいないので、医師が端末からのパスでの指示を入力することは困難
• 集計・評価をするスタッフのためには、メインサーバーにこのファイルを置いてほしい
• 可能なら、同時アクセスできるのがよい
• 使用するパスのコンボボックスには、過去の入力履歴がリストアップされるとよい

これは、大変ですよ。
デジカメ写真の整理どころではありません。

問題は、メインサーバーに置いても同時にアクセスすることができないこと。

調べてみると、Excelでは｢共有ブック｣という形で保存すると同時アクセスすることが可能になるようだが、残念ながら苦労して作ったマクロは制限されて使えない。

そこで、考えました。

1. 各部署の端末に、苦労して作ったマクロ入りExcelファイルを配布。
2. メインサーバーには、マクロ無しの共有ブックとしてのパス活用状況リストを作成
3. 各端末のマクロから、メインサーバーの活用状況リストファイルを操作する
4. パスのデータへのリンクはせず、｢活用状況報告｣のみに絞る

ということで、修正してみる。

 

クリニカルパス活用状況報告と同じ項目で、Excelワークシートを作成。

｢ツール｣｢ブックの共有｣へと入り、

｢複数のユーザーによる同時編集と、ブックの結合を許可する｣にチェックを入れ、｢OK｣。

こちらはこれで完成。

次は、端末用の｢クリニカルパス活用状況報告｣ユーザーフォームマクロの修正。

コードはこんな感じ。

Private Sub 状況報告ボタン_Click()
   
    Dim ctrl As Control, txt1 As String, txt2 As String
    Dim ret As Integer
 
    For Each ctrl In Me.Controls
        Select Case ctrl.Name
            Case "病棟名", "患者ID", "患者氏名", "使用するパス", "開始する年", "開始する月", "開始する日"
                If Len(Trim$(ctrl.Text)) = 0 Then
                    txt1 = txt1 & ctrl.Name & vbLf
                Else
                    txt2 = txt2 & ctrl.Text & vbLf
                End If
            Case Else
        End Select
    Next
 
    If Len(txt1) > 0 Then
        MsgBox "以下の項目を入力してください" & vbLf & txt1, vbExclamation
        Exit Sub
    Else
        ret = MsgBox("以下の内容を入力します" & vbLf & txt2, vbOKCancel)
        If ret <> vbOK Then Exit Sub
    End If

       
        Range("a2") = 病棟名.Value
        Range("b2") = 患者ID.Value
        Range("c2") = 患者氏名.Value
        Range("d2") = 使用するパス.Value
        Range("e2") = 開始年.Value
        Range("f2") = 開始月.Value
        Range("g2") = 開始日.Value
            
        With 状況報告ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
       
        With 保存して終了ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
       
End Sub

Private Sub 中止ボタン_Click()
    ret = MsgBox("クリニカルパス活用状況報告を中止しますか？", vbOKCancel)
   
    If ret <> vbOK Then Exit Sub
   
    ActiveCell.EntireRow.Delete
    Application.DisplayAlerts = False
    Application.Quit
    Unload クリニカルパス
End Sub

Private Sub 保存して終了ボタン_Click()
    Workbooks("PATHWAY.xls").Worksheets("Sheet2").Range("2:2").Copy
　　'端末用ファイルの新規のデータをコピー
    Dim strdir As String
        strdir = "C:\Documents and Settings\All Users\Documents\クリニカルパス活用状況.xls"
    Workbooks.Open strdir
　　'仮想別サーバーとして、うちのパソコンの共有フォルダに保存(意味ない)
    Workbooks("クリニカルパス活用状況.xls").Worksheets("Sheet1").Range("A2").EntireRow.Insert
　　'共有ブックの活用状況リストの2行目に行を挿入
    Workbooks("クリニカルパス活用状況.xls").Worksheets("Sheet1").Range("A2").PasteSpecial Paste:=xlValues
　　'コピーしたデータを貼り付ける
   
    Application.Quit
    Application.CutCopyMode = False
    Workbooks("クリニカルパス活用状況.xls").Close savechanges:=True
    Workbooks("PATHWAY.xls").Close savechanges:=True
　　'端末用とサーバー用を保存して終了
   
End Sub

Private Sub UserForm_Initialize()

    クリニカルパス.開始年 = Year(Date)
    クリニカルパス.開始月 = Month(Date)
    クリニカルパス.開始日 = Day(Date)
    クリニカルパス.病棟名 = "第６病棟"
   
    Dim i As Integer
   
    For i = Year(Date) - 1 To Year(Date) + 1
        クリニカルパス.開始年.AddItem i
    Next
   
    For i = 1 To 12
        クリニカルパス.開始月.AddItem i
    Next
   
    For i = 1 To 31
        クリニカルパス.開始日.AddItem i
    Next
   
    For i = 1 To 10
        クリニカルパス.使用するパス.AddItem Cells(i + 1, 4)
    Next
　　'過去に｢使用するパス｣として入力した10件をコンボボックスのリストに追加
   
    病棟名.AddItem "外来"
    病棟名.AddItem "第１病棟"
    病棟名.AddItem "第２病棟"
    病棟名.AddItem "第３病棟"
    病棟名.AddItem "第５病棟"
    病棟名.AddItem "第６病棟"
    病棟名.AddItem "第７病棟"
    病棟名.AddItem "第９病棟"
    病棟名.AddItem "手術室"
    病棟名.AddItem "検査"
    病棟名.AddItem "薬剤部"
       
        With 保存して終了ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
End Sub

Private Sub UserForm_QueryClose(Cancel As Integer, CloseMode As Integer)
    'ユーザーフォームの閉じるボタンを無効化
    If CloseMode = 0 Then Cancel = 1

End Sub

Google先生ありがとう。なんとかできました。

うちのパソコンでは、動作確認できましたが、ちょっと重い。
今度は、職場の端末からやってみるぞ!!

またまた備忘録～パス活用状況報告システム

今日もプログラムをいじったので忘れずに記録。

 

・フォームの閉じる｢×｣ボタンの無効化
・エラーの処理
・パスを開かずに、活用状況報告のみの保存を可能にする
・フォームのテキストボックスやコンボボックスの空白を禁止する

準備。
・フォームのテキストボックスやコンボボックスなどのコントロールの名前を、フォームに表示しているラベルと同じに変更

コードを転記しておく。

Private Sub パスを開くボタン_Click()
On Error GoTo line　※データに無いパス名を入力した場合のエラー処理
    Dim strFileName As String
    Dim strDir      As String
        strDir = "C:\Documents and Settings\＊＊＊\デスクトップ\PATHWAY\パスデータ\"
        strFileName = strDir & 使用するパス.Value & ".xls"
        Workbooks.Open strFileName
       
        Unload クリニカルパス
        Workbooks("PATHWAY.xls").Close savechanges:=True
line:
        MsgBox "使用するパス:" & 使用するパス.Value & "が見つかりません", vbExclamation
        Exit Sub

End Sub

Private Sub 状況報告ボタン_Click()
※テキストボックスやコンボボックスが未入力のときの処理
(この辺はネットで見つけたコードをほぼそのままコピペしたので、いまいちよくわかっていない。)
   
    Dim ctrl As Control, txt1 As String, txt2 As String
    Dim ret As Integer
 
    For Each ctrl In Me.Controls
        Select Case ctrl.Name
            Case "病棟名", "患者ID", "患者氏名", "使用するパス", "開始する年", "開始する月", "開始する日"
                If Len(Trim$(ctrl.Text)) = 0 Then
                    txt1 = txt1 & ctrl.Name & vbLf
                Else
                    txt2 = txt2 & ctrl.Text & vbLf
                End If
            Case Else
        End Select
    Next
 
    If Len(txt1) > 0 Then
        MsgBox "以下の項目を入力してください" & vbLf & txt1, vbExclamation
        Exit Sub

    Else
        ret = MsgBox("以下の内容を入力します" & vbLf & txt2, vbOKCancel)
        If ret <> vbOK Then Exit Sub
    End If


        Range("a2") = 病棟名.Value
        Range("b2") = 患者ID.Value
        Range("c2") = 患者氏名.Value
        Range("d2") = 使用するパス.Value
        Range("e2") = 開始する年.Value
        Range("f2") = 開始する月.Value
        Range("g2") = 開始する日.Value
            
        With 状況報告ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
            
        With パスを開くボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
       
        With 保存して終了ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
       
End Sub

Private Sub 中止ボタン_Click()
※中止ボタンをクリックしたときの確認画面の作成
    ret = MsgBox("クリニカルパス活用状況報告を中止します", vbOKCancel)
   
    If ret <> vbOK Then Exit Sub
   
    ActiveCell.EntireRow.Delete
    Application.DisplayAlerts = False
    Application.Quit
    Unload クリニカルパス
End Sub

Private Sub 保存して終了ボタン_Click()
    Application.Quit
    Workbooks("PATHWAY.xls").Close savechanges:=True
End Sub

Private Sub userform_Initialize()
    クリニカルパス.開始する年 = Year(Date)
    クリニカルパス.開始する月 = Month(Date)
    クリニカルパス.開始する日 = Day(Date)
    クリニカルパス.病棟名 = "第６病棟"
    Dim i As Integer
   
    For i = 2009 To Year(Date) + 1
        クリニカルパス.開始する年.AddItem i
    Next
   
    For i = 1 To 12
        クリニカルパス.開始する月.AddItem i
    Next
   
    For i = 1 To 31
        クリニカルパス.開始する日.AddItem i
    Next
   
    使用するパス.AddItem "SAS2泊3日ミニパス"
    使用するパス.AddItem "SAS2泊3日入院"
    使用するパス.AddItem "SAS１泊2日ミニパス"
    使用するパス.AddItem "SAS１泊2日入院"
    使用するパス.AddItem "経食道心エコーミニパス"
    使用するパス.AddItem "恒久的ペースメーカー植えこみ術クリニカルパス"
    使用するパス.AddItem "恒久的ペースメーカー植込み術ミニパス"
    使用するパス.AddItem "在宅酸素療法導入"
    使用するパス.AddItem "心カテミニパス(上肢）"
    使用するパス.AddItem "心カテミニパス(下肢）"
    使用するパス.AddItem "心筋梗塞リハビリテーションミニパス(2週間コース)"
    使用するパス.AddItem "心筋梗塞リハビリテーションミニパス(3週間コース)"
    使用するパス.AddItem "評価ｶﾃ入院(上肢)５日間"
    使用するパス.AddItem "評価ｶﾃ入院(下肢)５日間"
   
    病棟名.AddItem "外来"
    病棟名.AddItem "第１病棟"
    病棟名.AddItem "第２病棟"
    病棟名.AddItem "第３病棟"
    病棟名.AddItem "第５病棟"
    病棟名.AddItem "第６病棟"
    病棟名.AddItem "第７病棟"
    病棟名.AddItem "第９病棟"
    病棟名.AddItem "検査"
    病棟名.AddItem "薬剤部"

   
        With パスを開くボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
   
        With 保存して終了ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
        End With
End Sub

Private Sub UserForm_QueryClose(Cancel As Integer, CloseMode As Integer)
    'ユーザーフォームの閉じるボタンを無効化
    If CloseMode = 0 Then Cancel = 1

End Sub

クリニカルパスデータの管理と活用状況報告のシステム化~その後～

一部修正したことと、前回肝心なところを書き忘れていたので自分が忘れないうちに備忘録として更新。

忘れていたこと。

Excelを起動したら、｢ツール｣｢マクロ｣｢新しいマクロの記録｣をめぐり、"Auto_Open"というマクロを作成。

Visual Basic Editorを起動して左上の｢プロジェクト｣の｢標準モジュール｣フォルダの中の｢Module1(”1”じゃないかも)｣をダブルクリック。

以下のコードを入力。

Sub Auto_Open()
    Application.Goto Reference:="Auto_Open"
    Application.WindowState = xlMinimized
    ActiveWindow.WindowState = xlNormal
    ActiveWindow.WindowState = xlNormal
End Sub

これで、ファイルを開くと同時にマクロが起動するようになる(はず)。
ネットで調べてまねしたものなので、いまいち理解していないけど･･･。

変更したこと。

パスのファイルを開くときに、できる限り活用状況報告をしてもらいたいので、フォームの下にボタンを追加した。

｢報告｣｢パスを開く｣｢中止｣の３つとして、｢報告｣をしないと｢パスを開く｣ことができないようにした。

※今回はボタンの名前を前回と変更しています(あとで見て空くわかるように、備忘録なので･･･)。

ユーザーフォームのコードに下記を追加。

Private Sub userform_Initialize()
～
End Sub

この間に、

With パスを開くボタン
　　 .Enabled = Not .Enabled
End With

で、ユーザーフォーム起動時に｢パスを開く｣ボタンを無効化しておく。
ついで、｢報告｣ボタンのコード(Private Sub 報告ボタン_Click()～End Sub)に下記を追加。

With 報告ボタン
            .Enabled = Not .Enabled
End With

With パスを開くボタン
            .Enabled = Not .Enabled
End With

報告ボタンをクリックすると｢報告ボタン｣を無効化して、｢パスを開くボタン｣が有効になります。

昨日、今日と2日続いた深夜業務のなか、これらのプログラムを職場の端末から、メインサーバー内にあるうちの病棟専用の共有フォルダに打ち込んだ。

はじめは、なかなかうまく起動せずイラついたものの、自分の打ち込み間違いと判明して、今日の深夜3時ごろ完成した。

うちのパソコンはExcel2003。職場の端末はExcel2007のため、正常に動作するか不安だったが、ネットで「VBAに関してはほとんど変わりないので大丈夫」的なコメントを見たので自信を持ってやってみたところ、うまく作動した。

ただ、小さい島国の一中年看護師の作ったマクロに信頼性があるわけもなく、ガンガンセキュリティの警告が出る。あとは、各部署の端末のExcelをいじってセキュリティレベルを下げるくらいしかないのかなぁ。上司に相談しよう。

欠点。

フォームの右上｢×｣をクリックするとフォームを閉じるが、何故かVisual Basic Editorが起動する。

なんで？
うちのパソコンはこうじゃないのに･･･

クリニカルパスデータの管理と活用状況報告のシステム化

Excel VBAに挑戦して、こんなものを作ってみた。

従来、当院ではクリニカルパスの活用状況を把握するため、各部署で患者ID、患者名、パス名などを規定の用紙に書いて、毎月委員会に報告することになっているが、パスを使っても、報告書の記載漏れが多い。

「こういうのがあるといいね」という話は以前からあったので作ってみた。

当院の設備として、完全な電子化はされていないが、一部の検査、投薬、食事などは電子化されて、オーダリングできるようになっている。

その端末のオフィスソフトには、(何故か)Accessがなく、WordとExcelだけのようだ。

クリニカルパスについては、ペーパーベースでの運用をしているので、各部署にはたくさんの"紙"があり、その中からパスを取り出して医師が指示を記載する。

足りなくなったら、たくさん印刷する。

そこで、"紙"の在庫をなくし、クリニカルパスでの指示を端末から行うよう統一。更にクリニカルパスの活用状況報告も同時に行えるものを目指した。

まずは、カッコから入りたいので、ユーザーフォームを作る。

Microsoft Excelを開き、｢ツール｣｢マクロ｣｢Visual Basic Editor｣でVisual Basicを起動。

｢挿入｣から｢ユーザーフォーム｣へ移り、写真のようなフォームを作成。

できたフォームを右クリックして｢コードの表示｣から、フォームのプログラミングを行う。

こんな感じ。

更に、作ったフォームを右クリックして｢プロパティ｣を開き、オブジェクト名を｢クリニカルパス｣とした。

Private Sub ComboBox2_Change()
    Range("e2") = ComboBox2.Value　　　　　　　　　※1テキストボックスやコンボボックスのデータをセルに反映させる
End Sub

Private Sub ComboBox3_Change()
    Range("f2") = ComboBox3.Value
End Sub

Private Sub ComboBox4_Change()
    Range("g2") = ComboBox4.Value
End Sub

Private Sub ComboBox5_Change()
    Range("a2") = ComboBox5.Value
End Sub

Private Sub CommandButton1_Click()
Dim strFileName As String
    Dim strDir      As String
    strDir = "C:\Documents and Settings\＊＊＊＊\My Documents\仕事用フォルダ\＊＊＊＊病院第○病棟\クリニカルパス\ペースメーカ植え込み術\"　　　　　　　※2｢パスを開く」ボタンでリンクするファイルを指定
    strFileName = strDir & ComboBox1.Value & ".xls"
    Workbooks.Open strFileName
Unload クリニカルパス
End Sub

Private Sub TextBox1_Change()
    Range("b2") = TextBox1.Value　　　　　　　　　※1と同じ　
End Sub

Private Sub TextBox2_Change()
    Range("c2") = TextBox2.Value
End Sub
Private Sub ComboBox1_Change()
Range("d2") = ComboBox1.Value

End Sub

Private Sub userform_Initialize()
    クリニカルパス.ComboBox2 = Year(Date)
    クリニカルパス.ComboBox3 = Month(Date)
    クリニカルパス.ComboBox4 = Day(Date)　　　　　※3使用開始日のコンボボックスにはデフォルトで本日が表示されるようにする
   
    Dim i As Integer
   
    For i = 2009 To Year(Date) + 1
        クリニカルパス.ComboBox2.AddItem i　　　　　※4使用開始年のコンボボックスリストに今年と翌年を表示する
    Next
   
    For i = 1 To 12
        クリニカルパス.ComboBox3.AddItem i　　　　　※5使用開始月のコンボボックスリストに１から１２月を表示
    Next
   
    For i = 1 To 31
        クリニカルパス.ComboBox4.AddItem i　　　　　※6上記同様に１から31日までをリストに表示
    Next
   
    Me.ComboBox1.AddItem "ペースメーカー植え込み術"　　※7パスのリストを追加(今回はテストなのでペースメーカーだけ）
   
    Me.ComboBox5.AddItem "外来"
    Me.ComboBox5.AddItem "第１病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "第２病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "第３病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "第５病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "第６病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "第７病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "第９病棟"
    Me.ComboBox5.AddItem "検査"
    Me.ComboBox5.AddItem "薬剤部"　　　　　　　　※7使用する部署を選択するためコンボボックスのリストを追加

End Sub

次に、Visual Basicの左上にあるリストから｢ThisWorkbook｣を選択して

Private Sub Workbook_Open()
   
    Range("a2").Select　　　　　　　　　　　　　　　※8起動したときにA2セルを選択するように設定(1行目はタイトルなので)
   
    ActiveCell.EntireRow.Insert　　　　　　　　　　　※9起動時に2行目に行を挿入するように設定(新しいデータが常に最上位になる)　　
   
    クリニカルパス.Show　　　　　　　　　　　　　※10起動時にフォーム｢クリニカルパス｣を起動するように設定

End Sub

課題。

フォームに入力しなくてもパスが開けるので、活用状況報告が行われない可能性がある。nullでエラー表示をするよう考え中。

リンクするパスのファイルがExcelしか開けない。方法はあるみたいだが･･･(例えばPDFなど)

当院のプリンタは最大A4サイズしか印刷できないので、結局A3サイズのパスは拡大コピーしなければならない。

などなど。

もうすぐ退職なので、それまでに何とかしませう。

仕事のまとめ

もう2月だ。
やばいです。

今年の病棟のパスに関する仕事は、見直しが目的でした。

心臓カテーテル検査ミニパス：改訂完了　審査提出予定
ペースメーカー植え込み術クリニカルパス：ミニパスからペースメーカー植え込み術目的の入院パスを作成
急性心筋梗塞リハビリテーションミニパス：昨年作ったが、全然使ってもらえなかったので、一から作成して完成
在宅酸素療法(HOT)導入クリニカルパス：ミニパスに縮小し、適応範囲を拡大　未だ未完成
評価カテーテル検査入院クリニカルパス：医師や患者によって組まれる検査や入院期間に違いがあり、活用件数激減　標準化できず凍結
睡眠時無呼吸検査入院クリニカルパス・睡眠時無呼吸検査ミニパス：修正箇所なし　このまま継続
経食道心エコー検査ミニパス：心拍数の基準値を100回/分以下としていたが、心房細動などの患者が適応になることと、ある程度の頻脈でも検査は実施するという医師の意見から、心拍数を150回/分以下に拡大して改訂

さらに今年度は、使用するパスの記録方法や活用状況を集計しデータ化する予定だった。その目的は記録の監査などでチェックが入ることがまれにあったからだ。
しかし、４月から２〜３ヶ月データをとったところ、記載ミスや誤った活用はほとんど無かった。
そこで、10月の中間評価で中止した。

上記の目標と重複するが、ミニパスという当院独自のクリニカルパスの形態があるが、その活用方法や記載例を作り、ラミネート加工していつでも参照できるようにした。
これもなかなか効果があったようだ。

あとは、未完成のパスを作り、さっさと審査に提出して承認してもらえば私のこの病院での仕事もひと段落します。

もうすこしだ、頑張ろう!!

今年度のお仕事

先日、ずいぶん久しぶりにブログの更新をしました。

「これじゃまずい」と思ったので、今年はできる限り毎日更新したいと思います。

今年度のお仕事は、看護研究とクリニカルパスが中心になると以前触れていました。それっきり放置だったので報告を･･･

看護研究は当初の予定通り、循環器内科での退院指導について行ってみた。

患者と看護師それぞれにアンケート調査をして、当病棟での指導の現状と求められる退院指導についてまとめた。簡単にまとめると･･･

1. 入院時からの日常生活のアセスメント(再入院が多いことや、退院後の生活改善が必要な疾患が多い)
2. アセスメントに基づいた指導計画の立案
3. 経験年数に関わらず、同レベルの指導を実施できるよパンフレットなどの資料をそろえる
4. 計画に沿った指導の実施と評価

の4点になる。本来、その後の活動が求められるが(パンフレットの試作、指導ガイドラインの作成など)、退職前なので他のスタッフに期待しておく。

クリニカルパスは、医師の異動などで計画通りに進まず、さらにパスに対し理解の得られにくいタイプの医師ばかりとなってしまった。

いろいろ頑張ったがなかなかうまくいかず心が折れてしまったので、他のスタッフに業務を分担し、まる投げ状態となってしまった。

それがよかったのか、多くのスタッフから関わられるため、医師団もある程度の回答を出さないと大変だった様子。それなりによいものができたようだ。期限は過ぎているが･･･

たくさんの方の協力で、今年の仕事も無事終わりそうである。相変わらず情けない限りだが、有終の美とは行かないまでもそれなりに満足できる結果が出せそうで一安心だ。

今年度のクリニカルパス

久しぶり更新になります。

当院のクリニカルパスに関する組織として、院内クリニカルパス委員会というのがあり、その下部組織として看護職員によるクリニカルパス小委員会があります。

今年度、小委員会のサブリーダーになりました。

そして今年度の目標は、昨年躍起になって作ったパスの充実化。

様々な視点から、クリニカルパスの内容、使用方法、そしてチーム医療推進のツールとして活動の場を広げていきたいと考えています。

現在、入院から退院までを完全にスケジュール化したパスと、入院中の一時期の(特殊な検査や手術、治療、処置などに限定した)ミニパスの2種類があるのですが、後者は他の記録物との兼ね合いがあるため、パスの利点である｢記録の簡略化｣ができず、逆に複雑化しているのが現状。

そこで、今年度はその問題を解決すべく、マニュアル化を図りたいと考えています。

方向性は２つ。

ひとつは、患者適応型バスの推進。

もう一つは、ミニパス使用時の他の記録物との煩雑化を避けるためのマニュアルの作成。とりあえず、当病棟のみのものを作成し、委員会に持ち上げるという考えでいます。

患者適応型パスとは、方向性がはっきりしない内科系の患者に対し、例えば「入院から診断確定まで」「診断確定から治療」「治療からリハビリテーション又は社会復帰支援まで」というように各ステージごとに適したユニット単位のクリニカルパスを使用し、入院から退院までクリニカルパスを導入しやすくするものです。

主に内科や小児科などの分野に適したものと思われます。

問題は、病棟スタッフが(医師を含め)まだクリニカルパスに馴染んでいないこと。昨年の私の広報や伝達が不十分だったという反省もあり、今年度は委員会での決定事項や規定の周知・徹底を図り、病棟スタッフからのパスに関する意見や質問を集め、病棟スタッフの中でクリニカルパスの位置づけを明確なものにしていこうと思います。

ということで、今年度もパスに関する内容が多くなりそうですが、その辺に詳しい方のご意見をいただけたらと思います。

プレゼン

今年度の目標だった｢ｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽを10個作る｣、とりあえずめどが立ち審査部門へ提出した。しかもいっぺんに。

心筋梗塞リハビリテーション2週間

心筋梗塞リハビリテーション3週間

心臓ｶﾃｰﾃﾙ検査入院(上肢)

心臓ｶﾃｰﾃﾙ検査入院(下肢)

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ植込術

経食道心エコー

在宅酸素療法(HOT)導入

睡眠時無呼吸検査入院(2泊3日)

睡眠時無呼吸検査入院(1泊2日)

睡眠時無呼吸検査(1泊)

睡眠時無呼吸検査(2泊)

とりあえず11個。以前ふれた心不全入院は見送った。やはりパスとしてもう少し煮詰めてみたい。※｢入院｣と書いていないパスは入院途中に使用するパス(当院ではﾐﾆﾊﾟｽと呼ぶことが多い)。

いつもは審査部門へ直接データと紙を提出するのだが、今回は忙しいのもあり院内WEBを利用して、メールで添付して送った。コンピュータ化されるのは非常に便利である。

これらのパスを一度に運用するのは困難で、ﾄﾗﾌﾞﾙが起きる恐れが強いため病棟ｽﾀｯﾌと医師、できれば薬剤師や栄養師にも入ってもらい、プレゼン形式の説明会を企画している。現在スライドを躍起になって作成中だ。

過去に看護師向けの説明会のために作ったスライドに、今回作成したパスの図を挿入して記入方法やバリアンス判定などについて説明していく予定。さらに、薬剤師や栄養師にも参加してもらおうと考えているのは、治療や検査後の生活指導を充実させ、それを標準化するためだ。

作ってみるとスライドの数が物凄いことになり、このままではかなりの時間を必要とする。忙しい業務の中に行うものなので、もう少しすっきりさせたいところだ。

さらに、大きな問題がある。

3人いる医師のうち2人がやめる。

がっかりである。

一時は循環器がなくなるのではないかという噂まで流れ、酒でも飲まなければやってられないくらいへこんだ。とりあえず、今度くる医師にも同じ説明会を催すことは間違いない(ちゃんと(？)、2人循環器医が補充されるらしい)。

プレゼンだスライド作成だと、看護師なのに会社の営業マンのような仕事が増えてきたが、これも時代の流れだと思い子供たちのために頑張ろう。

来年度は、私個人の看護研究もやらなければならないのでパスにばかり力を注いでいられない。早め早めに動いて、来年の今頃は笑っていよう。

モチベーション

最近、患者からのクレームやｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽの仕事がどんどん立て込み、ちょっと鬱・・・。
どうもやる気が出ないし、出ても持続しない。

昨日、院内ﾊﾟｽ委員会の初めての飲み会があった。いろんな話をし、すごくためになった。酒も入っていい気分。物凄く仕事に意欲が出てきた気がしていた。

今朝起きると完全にしぼんでいる。

先日、院内ﾊﾟｽ大会でおどろいた。

順調に活用されていたはずのPEG造設ﾊﾟｽが、コスト面で調査したところ利益につながっていないことがわかった。DPC導入後も１件につき２万円の赤字になるらしい。
今まで、コスト面を考えてﾊﾟｽを作ってきたことはなかったが、これは自分にとって衝撃的なものだった。

ｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽを作るのは現場の医療スタッフであり、コストや医療費について詳しいわけではない。今後はわれわれ現場の人間にもそのような知識が必要となるのかもしれない。

そのパス作成の段階で、コスト面を考えながら修正する必要があるのである。

当院は現在DPC準備病院で、出来高医療費で収益を得ているが、DPCに向けてその中で採算を取れるものを準備できていないとDPCの指定病院にはなれない。

何度も出る話だが、地方の病院は疲弊している。

DPCは地方の自治体病院の生き残りのためには必要不可欠だ。
現在私が携わっているｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽはこのためのものにはなっていない。今後の仕事がまた増えてしまった。

やる気は起きないが、仕事は増える。
やってもやっても終わらない。

あ～誰か手伝ってくれないかなぁ。

ｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽの抵抗勢力

前回の｢地域医療の衰退｣では、さすがに注目度の高い話題だったためかアクセス件数が増えました。ご意見をいただいた方、本当にありがとうございました。これからもよろしくお願いいたします。

今回は、またいつもの調子に戻ってｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽの話です。

本来は、医師がリーダーシップをとって作成されるものだと思うが、その有用性から看護師が先導して取り入れている施設も多いようだ。

利点としては、医療･看護について標準化を図り、それにより事故などのリスクを軽減する。患者へ明確な治療工程を示し、医療者と患者双方にとって、わかりやすい医療サービスを提供することができる。また、医師･看護師とそのほか薬剤師や栄養師などのコ･メディカルスタッフも活用することにより、チーム医療を推進するためのツールともなる。

以前にもお話したが、人材も資源も少ない地方の医療施設では、生き残るための最後の手段といえる。

従来の、医師をトップとするヒエラルキーが根強く残っている環境では、医師の裁量権が必要になるためｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽの推進が妨げられやすい。たしかに、ある程度の選択枝が残っていたほうが安全である。更には、病院として統一した医療工程と指示が必要になるため、個々の医師によって薬剤や処方量、治療手段に違いがあり、それをどうひとつにまとめるかが院内のパス委員の中ではネックになりやすい。そのためには、薬剤のメーカーに問い合わせたり、文献検索を充分に行いどの治療法方が一番説得力があり、且つ効果的かを導き出し、納得していただく。

私の勤務するような単科の病棟ならば、勤務中に個別に先生がたに話を伺いやすいので調整は簡単だが、外科･内科というわけ方ではなく、消化器科というように臓器単位で診療科を分けた場合、院内各科で同じものを使う必要が生じる。そういった場合は時間外に調整会議のようなものを設けなければならない。先日お話したように、医師も看護師も時間がないのが現状。

また、パスができたのはいいが、院内の記録物として適切な運用が必要になる。他の記録物とどういう関係になるのか、そしてバリアンス発生時はどういった処理をするべきかをマニュアル化する作業がある。結構な仕事量である。

他にも上げればキリがないが、タイトルの「抵抗勢力｣と言うのは、ヒエラルキーにこだわる医師でも、新たな記録物になじめない病棟スタッフでもなく、「ｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽという新たなツールが、地方ではまだまだ一般的でない」ことに尽きるのではないだろうか。本当にいいものだったら、どんなに頑固な医師でも取り組むはずであろうし、病棟スタッフも喜んでくれるはず。

まずはじめにすることは、厳しい病院経営や少ない人材と資源のなかで働くことをわかってもらい、全員が｢これ(パスの導入)をしなければならない｣ではなく、｢これがあればいいね！」と思えるような取り組みなのかもしれない。

私はそのような宣伝や広報はなかなか苦手でうまくできないので、少しずつ結果を出していくしかないようだ。

最近作ったクリニカルパス

年度のシメに向け、怒涛のパス作り。

最近仕上げたバス

・再評価目的の心臓カテーテル検査入院パス上肢用

・再評価目的の心臓カテーテル検査入院パス下肢用

・心臓ペースメーカー植込術

・睡眠時無呼吸検査

・睡眠時無呼吸検査入院

・心不全2週間コース

・心筋梗塞リハビリテーション2週間コース

現在作成中のパス

・経食道心エコー

・在宅酸素療法(HOT)導入

・心筋梗塞リハビリテーション3週間コース

結構頑張った。あとは、スタッフの意見をもらい、ドクターに見てもらって最終調整。もしかしたら年度末に間に合うかも・・・。

当院では、入院時からパスを導入する場合と、入院中のある一時期に使用するパスの2種類がある。基本的には済生会熊本病院の手法を取り入れている(気になる方は文献やサイトでご確認を)。

内科の場合、パスを作成することが難しいと言われている。直線的に進む外科系と違い、内科系は｢診断｣と｢治療｣の繰り返しであり、｢診断｣は｢仮説検証の積み重ね｣であるから、分枝的に進行する。ある一方向を予定ラインとしてパス化すると、もう一方に行ってしまった場合バリアンスとなり、そのパスは続行できなくなってしまう。

私の勤務している病棟は主に循環器内科なので、内科の中でも比較的直線的に進みやすい。｢カテしてリハビリして退院する｣というのはお決まりのコースになりつつある。もちろん、先生方のご苦労といったら、もうひどいものだが・・・。

そういう点では、私のような一看護師でも、そこそこ学べば多少のごまかしも効くしパスらしきものも作れる。上記に掲げたクリニカルパスたちは比較的作りやすいし、2年くらいこの病棟で働いていれば多少のことはわかるようになる。

そういう点で、心不全パスに挑んだことは、はっきり言って冒険だった。

ちなみにこのパスは、おそらく3人いる循環器内科医の中の一人にしか向かないものだろう。｢心不全には全例でﾊﾝﾌﾟの持続注射とラシックス、ソルダクトンを使う｣という、ある意味極端な治療方針を持つ医師である。あまりにお決まりコースの治療をするので、パス委員としては｢パス化するしかない！｣みたいな感じで相談したところ、｢そいつはいい!!｣と大絶賛してくれた。

他の医師は病状等を考慮して、治療内容を決定する、ある意味普通の医師なので、このパスには向かない人たちである。たまたま該当する患者に出会ったら、もしかしたらつかってくれるかもしれない・・・。

最近の病院経営は、上記のようなパスのように治療過程がはっきりしていて、わかりやすさをステータスとして患者にアピールしている。たしかに、ﾊﾝﾌﾟと利尿剤を初期に集中的に投与して早期に回復して退院する。患者の求めそうな話である。ただ、わたしはこの治療で不整脈があり、脱水になり、血栓が飛んで脳梗塞を起こすような症例にもいくつか出会っている。

「わかりやすい」「早く治る」は、その分｢危険も覚悟」なのだ。

われわれ医療者や、私のようにパス作成に携わるものは説明責任を重く考えなければならない。もしこのパスで事故が起きた場合、たぶんあの医師は私を庇うことはしないだろう。

妻と3人の子供たち・・・

責任は重大だ。

クリニカルパス

職場のクリニカルパス委員として、そろそろ年度のシメの時期。

やぱい、計画通りに進まんかった。

パスを作るのも難しいが、私が指導してスタッフに作ってもらうのも難しい。

協力してくれるスタッフが一生懸命頑張ってくれるのはいいが、、いろいろ質問されて私が潰れるパターンもある。

全然動いてくれなくて、結局俺が大まかに作って、それに意見をもらって完成までこぎつけるパターン。

はっきり言うと、自分ひとりのほうがやりやすい。

そもそもクリニカルパスは、医師の指示を標準化し、看護師をはじめコ・メディカルがかかわるすべての医療行為を統一するためのツールである。医療工程表でありアウトカム思考(看護で言うと看護過程)の専門的な思考過程であり、チーム医療をスムーズに進めるためのツールであり・・・・・・最終的に疲弊して人材にも経営にも限りのある地方の医療機関にとっての最後の砦になりうるものと言える。つまり、限りある人材と資源の中でより良い医療サービスを効率よく提供することができうるものだと思う。

詳しくは、それぞれ専門書やサイトをご覧ください。

と言うことで、今年の目標だったパス作成が厳しい状況である。

最終的に自分が作るハメになると思うが、頑張ろう。

ブログを書いてる場合じゃないかもしれない。

今後、パスのことを書くことが多くなると思うが、その筋に詳しい方はご意見をいただけたら幸です。